정신질환을 위한 음악치료

신경증적 질환의 시대, 나는 괜찮은가?

 

마음의 감기라고도 불리는 ‘우울증’에 관련된 소식은 이제 감기처럼 흔하다. <피로사회>를 쓴 한병철 교수는 시대마다 고유한 주요 질병이 있는데 21세기는 신경성 질환의 시대라고 하였다. 항생제의 발명으로 바이러스적, 박테리아적 질병은 이전 시대의 질병이 되었고 지금은 신경증적 질병이 압도하는 시대라는 것이다. 그렇다. 신경과나 정신과는 더 이상 미친 사람이나 가는 병원이 아니다. 우울증은 나 자신과 내 친구들에게서 멀리 있지 않고, ADHD(주의력결핍 과다행동장애 Attention Deficit Hyperactivity Disorder)는 내 아이들에게도 수시로 의심해보는 질병이 되었다.

 

‘이제 그만 사야지. 그만 사야지’ 하면서도 또 인터넷 쇼핑몰을 들락날락하는 자신을 인식하며 쇼핑 중독증을 의심하기도 하고, 며칠 가는 무력감에 억지로 출근해 앉았는데 상사의 한 마디에 ‘확, 사표내고 다 집어치울까?’ 하면서 ‘나 우울증인가?’할 때도 있다. 층간소음 문제로 갈등을 일으키다 살인이 일어나는 경우도 있다는데 가끔씩 나도 ‘욱’하고 올라오는 분노가 주체되지 않을 때가 있는 것를 생각을 하면 살짝 이해도 될 것 같은 마음에 공포스럽다. 이 신경증의 세상에서 무엇이 정상행동이고 무엇이 이상행동이며 질환이란 말인가.

 

무엇이 ‘이상행동’인가?

 

남들과 뭔가 다르다고 느낄 때 ‘내가 좀 이상한가?’라는 자문을 하게 된다. ‘이상행동’을 변별하는 기준은 일차적으로는 ‘뭔가 남과 다르다’ 즉, 통계적으로 평균의 범주에서 많이 벗어나는 가에 주목한다. 그러나 남과 다르다고 해서 그것만으로 이상행동이라 하지는 않는다. 또 사회문화적인 기준에 부합하지 않는 행동에도 고개를 갸우뚱하면 ‘좀 이상한가?’ 할 수 있다. 그러나 그것 역시 충분한 변별기준은 되지 못한다. 사회문화적인 기준은 매우 강력한 규범같이 느껴지지만 시간이 흐름에 자연스레 변하는 것이다. 지난 9월 김조광수 감독과 김승환 대표의 동성결혼식이 있었다. 우리나라 최초의 동성결혼식이다. 한 때는 동성애가 정신병으로 분류된 적이 있으나 이제 더 이상 그렇게 받아들여지지 않는다.

어떤 행동이 ‘이상행동’인지를 판별할 때는 사회적 시선 이상의 중요한 기준이 필요한데 그 하나가 ‘적응성의 기준’이다. 어떤 행동을 함으로 소속된 집단에의 적응성이 깨지는 지를 보는 것이다. 공포 때문에 엘리베이터를 타지 못하는 사람이 있다고 하자. 이 경우 보편적(통계적, 사회문화적)으로 받아들여지는 행동이냐 아니냐보다 개인이 사회적 적응에 어려움을 겪는다는 것에 주목할 필요가 있다. 통계적, 사회문화적, 적응적인 기준들이 어그러지기 시작하면 결과적으로 그 행동을 하는 개인이 고통 받게 된다. 이렇듯 위의 네 가지 기준(통계적, 사회문화적, 적응적, 개인의 고통) 모두에 부합할 때 ‘이상행동’ 또는 ‘부적응 행동’이라 한다. 그리고 개인의 고통이 얼마나 빈번하게(빈도), 지속적으로(지속기간), 강하게(강도) 일어나는 지에 따란 정신질환 진단을 하게 된다.

 

음악치료사가 만나는 정신질환의 종류

 

음악치료를 할 때 ‘어떤 증상에 어떤 음악’의 공식은 없다. 때문에 음악치료를 위해서는 다양한 환자에 대해 깊이 이해하는 것은 더욱 필요하다. 음악치료사에게 필요한 자질이란 음악적인 기술과 사람에 대한 소통능력이라고 밝힌 적이 있다. 사람에 대한 공감과 소통능력은 어느 정도 타고나는 것 같기도 하다. 기질적으로 공감이 잘 되는 사람이 있고, 공감보다는 문제해결을 제시하는 것이 빠른 사람이 있다. 이렇듯 타고난 기질은 노력으로 쉽게 바뀌지는 않는다. 각각의 치료사가 자신의 장점 또는 뒤집으면 그대로 약점이 되는 것으로 인정해야 하는 부분일 것이다. 그렇다고 환자에 대한 깊은 이해를 위한 노력조차 멈출 수는 없다. 자신의 환자에 대한 객관적인 이해를 위한 연구는 좋은 세션을 위해서 꼭 필요한 것이다. 정신질환을 위한 음악치료를 말하기 전에 정신과에서 일하는 음악치료사가 가장 많이 만나게 되는 환자에 대한 이해에 많은 지면을 할애하는 이유이기도 하다.

 

정신분열증

정신분열증의 주 증상은 ‘사고장애’이다. 정신분열증만의 정서적, 행동적 증상이 있기도 하지만 ‘생각의 장애’가 밑바탕이라는 것이다. ‘어, 내가 어쩌다 이런 생각까지 하고 있지?’ 할 때가 있다. 나가는 길에 동네 카페에서 커피를 한 잔 사야겠다는 생각을 하고 있었는데 어느 새는 ‘아기 옷’을 생각하고 있는 것이다. 커피 사러 갈 카페를 떠올리다 보니 어제 그 앞에서 만난 아이 친구 엄마 생각이 났다. 그 엄마가 장을 잔뜩 봐 들고 가면서 ‘동생이 아기를 낳았는데 음식을 해다 주려고 한다.’고 했었다. 그 엄마가 생각난 순간 최근에 아기를 낳은 후배가 산후조리를 마치고 집에 왔다는 생각이 났고 다음 주쯤 놀러가야겠다는 생각을 하면서 ‘여자 아이니까 예쁜 옷을 사야지’ 마음먹었다. 그래서 커피에 대한 생각이 어떻게 아기 옷으로까지 갔는지의 연결고리를 찾을 수 있다. 이렇듯 우리의 사고 속에서는 연상 작용이 꼬리에 꼬리를 물고 이어지며 그 상관관계를 추적해낼 수 있다. 정신분열증의 사고 장애는 연상이 이완되거나 해이해지는 것이다. 연상이 이어지지 않을 때 생각은 지리멸렬해지고 논리적인 사고는 물론 타인과 언어적인 교류도 어렵게 될 수밖에 없다. 술 마시고 소위 ‘필름이 끊긴’ 다음 날 어제 했다는 말이 기억나지 않는 당혹스러움 같은 것일까? 직장에서 보고서 한 줄을 쓰거나 가족의 식사준비를 하는 것도 이 연상 작용이 제 역할을 한다는 전제에서 가능한 일이다. 사고과정에서 연결이 안 되고 하나씩 끊어지면 당연히 사고의 왜곡이 오고 정신분열의 주 증상 가운데 하나인 ‘망상’이 오기도 할 것이다. 사고장애가 진행되면서 정서적으로 무감동, 둔감성 등의 정서장애도 보인다. 환각(환시, 환청, 환미, 환훈, 환촉)은 정신분열증의 지각장애 증상이다. ‘어, 문이 열렸나?’ 하고 확인하고 나서 ‘아니구나.’ 라고 올바름으로 돌아설 수 있다면 우리가 흔히 경험하는 ‘착각’이다. 헌데 ‘문이 열렸네.’ ‘누가 서 있네.’ 하고 실재하지 않는데 감각은 느끼면서 지속시켜가는 것이 ‘환각’이라 할 수 있다. 이런 사고, 정서, 지각의 장애는 긴장된 근육상태, 상동행동 등의 행동장애로 이어진다. 정신분열증의 치료는 향정신성 약물의 도움을 많이 받는다. 약물치료가 정신분열증 자체를 완치하는 것은 아니지만 망상이나 환각 같은 증상을 확실히 약화시키거나 제거할 수 있기 때문이다. 그러나 약물치료는 많은 부작용이 따르기 때문에 여러 가지 형태의 정신사회적 치료와 병행해야 한다.

 

기분장애

기분장애는 말 그대로 ‘희노애락’ 기분의 장애이다. ‘우울감’은 사람이 살아가며 느끼는 기본적인 기분 중 하나이다. 사랑하는 사람과 헤어졌거나 원하던 일이 이루어지지 않았을 때, 삶의 이런 저런 스트레스로 오는 이유 있는 심리적 우울증은 자연스럽게 사라지기도 한다. 또 폐경기에 호르몬 기능의 단절로 오는 갱년기성 우울증 같은 불수의적 우울증도 있다. 이 역시 대체로 겪고 지나가는 우울증이다. 기분장애에는 우울증과 조울증이 있는데 정확한 원인은 알 수 없으나 신체적 원인에서 기인하는데 신경전달 물질인 세로토닌과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 우울증은 기본적으로 에너지가 감소하는 상태이다. 우울감이 2주 이상 계속 되며 식사를 거의 못하거나 잠을 자지 못하는 등 식욕과 수면 문제에 어려움을 보인다. 무엇보다 환자 자신이 느끼는 정신적인 고통이 커서 상태가 나아지지 않을 것 같은 비관적인 생각에 자살을 시도하는 경우도 있는 것이다. 조울증인 경우, 조증의 상태일 때는 에너지가 항진되어 수면 욕구가 감퇴하거나 수다스러워지기도 한다. 가끔 우울증은 망상이나 환각을 동반하기도 한다. 이때의 망상은 정신분열증의 사고장애로부터 오는 것과는 다른 것이다. 우울증 치료 역시 항우울제를 투여하는 약물치료와 더불어 환자의 개별적 필요와 욕구를 반영한 심리치료가 병행되는 것이 효과적이라고 한다.

 

불안장애

슬픔이나 우울감이 그러하듯 불안 역시 사람이 자연스럽게 느끼게 되는 것이다. 위협이 되는 상황에 처할 때 느끼는 불안감은 자기보호를 위해 꼭 필요한 것이다. 정신과에서 말하는 불안이란 개인의 ‘적응성’에 영향을 미치는 기능장애라고 할 수 있다. 불안한 느낌이 지나치게, 그리고 광범위하게 나타나며 여러 신체증상을 동반하게 된다. 불면증, 근육의 경직과 긴장, 예민함, 잘 놀라는 증상, 지나친 염려, 초조, 쉽게 느끼는 피로감, 안절부절, 빨라지는 심장박동, 손발 저림, 얼굴이나 가슴의 화끈거림 등의 신체증상 들이다. 불안장애의 종류로는 공황장애, 강박장애, 범불안장애, 외상후 스트레스장애 등이 있다.

 

성격장애

성격이라고 하면 어떤 사람에게 ‘지속적’으로 드러나는 ‘고유한’ 기질이나 특징들을 말한다. 상황에 따라서 잘 변하지 않는 독특함이 성격인데 성격장애는 그 ‘지속적 고유함’이 지나치게 고착화되어 있을 때 발생한다고 볼 수 있다. 즉 살아가며 환경과 부딪힐 때 자신의 어느 부분을 변화시켜야만 적응이 가능해진다. 그런데 그 사람의 성격의 속성 때문에 적응되지 않는 경우를 성격장애라고 한다. 외부에 대한 적응이 힘든 이유가 자신이 가진 지속적인 속성에 있다는 것을 아는 것이 치료의 핵심이라 할 수 있다. 타인의 행동을 계획된 요구나 위협으로 보고 지속적인 의심과 불신을 갖는 편집성 성격장애, 분열성 성격장애, 분열형 성격장애, 히스테리성 성격장애, 자기애성 성격장애, 반사회적 성격장애, 경계성 성격장애, 회피성 성격장애, 의존성 성격장애, 강박성 성격장애 등이 있다. 성격장애는 흔하게 나타나는 장애인데 환자 자신이 스스로 병원에 치료요청을 하는 경우가 드물고 자신의 성격적 한계에 대한 통찰력이 부족하기 때문에 치료적 성과를 얻기가 어렵다.

 

신체형장애

신체의 균형이 깨지면서 심리적인 문제가 발생하는 경우도 있지만 심리적으로 해결되지 않은 무의식의 갈등으로 신체화 된 통증을 느끼는 경우도 있다. 신체형장애는 신체적으로 아무 이상이 없는데도 여러 형태의 신체 통증을 호소한다. 치료의 첫 단계는 환자가 호소하는 통증을 받아들여주어 자기방어로 닫혀있는 감정을 풀어내도록 해야 한다.

 

정신과에서의 다양한 음악사용

 

다양하고 광범위한 환자들만큼이나 음악치료의 형태는 다양하다. 음악이 그 자체로 융통성 있는 예술이기 때문에 다양한 정신과 환자의 필요에 따라 활용될 수 있다. ‘반짝 반짝 작은 별’ 동요가 있고, ‘있을 때 잘 해’ 라는 트로트가 있고, ‘사랑으로’라는 가요가 있고, ‘비발디의 사계’가 있다. 이렇게 다른 스타일의 음악이 환자의 나이와 필요, 선호도에 맞게 적용될 수 있다는 것이다. 앞에서도 말했듯, 어떤 환자에게 어떤 음악, 어떤 증상에 어떤 활동이라는 매뉴얼이 따로 있지 않기 때문에 같은 엄밀한 의미에서 똑같은 음악치료활동을 없다고 볼 수 있다.

 

음악 연주

음악치료사는 음악적인 지식이 없는 환자들로 하여금 노래를 부르거나 만들고 악기연주를 할 수 있도록 할 수 있다. 가사 한 두 단어를 채워 넣어 환자 자신만의 노래를 만들도록 하여 자기를 표현하게 할 뿐 아니라 자존감 향상을 도울 수 있다. 예를 들어 이런 Song writing 활동이 있을 수 있다. 치료사가 미리 준비한 노래가 있다. ‘나의 마음속에 버리고 싶은 이런 마음 저런 마음들, 그 중에서 단 한 가지 말해볼게요. 그건 바로 ( )이예요’ 환자는 괄호 부분만 넣어서 노래를 부르고, 자신이 넣은 가사에 대한 이야기를 들려줄 수도 있다. 노래의 뒷부분에는 합창으로 서로를 지지하는 가사를 담아 부를 수도있다. 정신과 환자들은 질환 자체의 증상은 물론 약물치료의 부작용으로 고립되어 있거나 정서적으로 둔마 상태인 경우가 많다. 음악치료그룹에서 합창을 하거나 잘 세팅된 연주에 참여하도록 하여 사회기술 향상을 도모하기도 한다. 시간의 예술인 음악활동에 참여하는 것은 망상이나 환각 등의 증상을 가진 환자들로 하여금 지금, 여기에 존재하게 돕는 활동이기도 하다.

 

음악과 동작

음악에 맞춰서 몸을 움직이는 활동은 자신의 몸을 인식하여 자의식 향상을 위한 좋은 도구가 된다. 자유로운 몸 움직이기, 음악에 맞춘 간단한 스트레칭, 의미를 부여하여 몸으로 표현하기 등의 활동을 할 수 있다. 보다 구조화된 에어로빅이나 포크댄스 등을 배우는 것도 신체운동 기능을 향상시키며 상호교류를 증진시킬 수 있다. 몸과 마음은 따로 떨어져 있는 것이 아니기 때문에 마음의 무기력이 몸의 경직으로 그대로 나타난다. 처음에는 어정쩡하고 수동적으로 시작한 활동인데 음악에 몸을 맡기고 흔들흔들 할수록 얼굴 근육에서부터 긴장이 풀리면서 무덤덤하던 표정이 밝아지는 것을 볼 수 있다.

 

음악과 다른 예술 형태와의 결합

음악은 춤이나 움직임 뿐 아니라 미술, 문학 등 다른 예술과도 병행될 수 있다. 비발디의 <사계> 중 가을(또는 봄, 또는 겨울의 2악장)을 들으며 드는 느낌을 그림으로 표현하거나 시를 지을 수도 있다. 이러한 활동은 능동적인 자기표현을 도울 뿐 아니라 자신이 만든 창작물을 타인의 것과 함께 보면서 정체성을 확인하게 되는 기회를 제공하기도 한다. 만성 환자들인 경우 ‘내가 누구인가’를 인식하고 확인하는 일이 매우 낯선 일일 수도 있기 때문에 더욱 의미가 있다.

 

오락과 여흥으로서의 음악

노래의 멜로디를 듣고 제목을 알아맞히는 게임이나 가사 외워 부르기 게임 등은 즐거움을 주는 동시에 정신과 환자들의 지적, 정서적, 사회적 자극을 동시에 주는 활동이다. 발병하기 전 다루던 악기를 다시 배우며 여가활동을 하는 것은 약물로 인해서 무기력하고 지루한 환자들의 삶에 즐거움과 도전의식을 불러일으킬 수 있다. 피아노나 기타를 배워서 연주 그룹을 만들거나 동료 환자들 앞에서 연주회를 여는 등의 기회를 가지는 것 등은 생활에너지를 증진시키게 될 것이다.

 

음악과 긴장이완

음악과 함께 근육이완 훈련을 하거나 ‘음악적 심상(music imagery)'이라는 과정을 통해서 연상 작용을 하기도 한다. 음악을 들으면서 행복했던 기억을 떠올리거나 사랑하는 사람과 가장 좋은 곳에 가는 상상을 하는 등 긍정적인 이미지를 적극적으로 그리도록 한다. 몸은 물론이고 정서적으로 딱딱하게 굳어진 상태로 하루하루를 보내는 환자들이 치료사의 내래이션에 따라서 어린 시절의 기억 등을 떠올리며 밝은 표정을 짓거나 눈물을 흘리는 경우도 볼 수 있다. 몸이든 마음이든 딱딱함 속에서는 정서가 풀려나오기 매우 어렵다. 배경음악이 주는 편안함고 상상력의 자극은 딱딱한 나무껍질에 틈을 내서 수액이 흘러나오게 하는 것 같다.

 

서두에 언급한 한병철 교수는 우울증이 지배하는 이 시대는 ‘성과사회’이며 ‘자기 착취의 사회’이기에 결국 ‘피로 사회’라고 하였다. 피로사회에서 점점 신경증적이 되어가는 우리 모두는 어떻게 정신건강을 유지해갈 수 있을까? 온통 SNS의 메시지 알림에만 귀가 열려있고, 스마트폰의 화면에서 눈을 뗄 줄 모르는 우리, 타인과 나의 경계가 흐릿하다. 얼굴 한 번 보지 못한 사람이 지금 어디서 무엇을 먹는지를 사진으로 보고 댓글을 달고 또 보고, 이렇게 하염없이 시간을 보낸다. <피로사회>에서도 말하듯 지금 우리에게 필요한 것은 ‘멈추고, 혼자 있는 심심한 속에서 견디는 힘’ 이다. 정신질환 진단을 받지는 않았지만 어느 항목엔가는 잘 들어맞는 우리가 정신적으로 건강하게 살아가는 힘은 ‘홀로 있을 수 있는 능력’이다. 스마트폰이 아니라 오디오의 전원을 켜 바흐나 브람스를 불러낼 일이다. 오디오의 볼륨을 높이고, 허상과도 같은 스마트폰 속의 사람들이 아니라 나 자신과 그저 가만히 보내는 시간만으로도 피로사회를 살아나갈 힘을 얻게 될 것이다. 정신적인 힘, 영적인 힘은 ‘나 자신이 되는 것’으로부터 나오기 때문이다.